Câncer anal metastático: tratamento com quimioterapia e imunoterapia

O câncer anal metastático é aquele que se espalhou para órgãos distantes, como fígado, pulmões, gânglios fora da pelve ou ossos. O tratamento é feito com remédios que agem no corpo todo. Hoje, a primeira escolha para a maioria das pessoas é a quimioterapia com carboplatina e paclitaxel, associada à imunoterapia quando ela está disponível. O objetivo é controlar a doença, aliviar sintomas e prolongar a vida com qualidade.

Descobrir que o câncer se espalhou é um dos momentos mais difíceis de toda a jornada, para o paciente e para a família. Também é o momento em que informação clara ajuda a tomar decisões melhores. O câncer anal metastático tem hoje mais opções de tratamento do que tinha poucos anos atrás, e uma delas, a imunoterapia combinada com quimioterapia, foi o primeiro avanço relevante nessa fase da doença em décadas.

Esta página trata do câncer anal metastático e da doença avançada. Para entender o que é o tumor e como ele é descoberto, veja o guia sobre câncer anal. Para a doença restrita à região, o caminho é o tratamento do câncer anal com quimioterapia e radioterapia.

O que é câncer anal metastático?

É o câncer anal, também chamado de câncer de ânus, que saiu da região do ânus e da pelve e formou novos focos em órgãos distantes. Os locais mais comuns são fígado, pulmões, gânglios distantes e ossos. No estadiamento, essa situação corresponde ao estágio IV.

Ele pode aparecer de duas formas. Em menos de 15% das pessoas, as metástases já existem no momento do diagnóstico. Em outras, a doença aparece meses ou anos depois de um tratamento com quimiorradioterapia que tinha controlado o tumor no ânus. Esse segundo cenário é discutido também no artigo sobre recidiva do câncer.

Uma imagem ajuda a entender por que o tratamento muda. Na doença localizada, o tumor é como um incêndio em um único cômodo, e é possível apontar a mangueira (a radioterapia) para ele. Quando há metástases, há focos em vários cômodos da casa, e a estratégia precisa alcançar todos ao mesmo tempo. É isso que fazem os remédios na veia, que circulam pelo corpo inteiro. A lógica geral desse tipo de tratamento está no artigo sobre câncer metastático.

Quais são os objetivos do tratamento do câncer anal metastático?

Os objetivos são controlar o crescimento da doença, aliviar sintomas como dor e sangramento e prolongar a vida com qualidade. Na maioria dos casos, a doença metastática é tratada como uma doença crônica, que se controla por períodos longos, e não como algo que se elimina de uma vez.

As estatísticas norte-americanas do programa SEER indicam que cerca de um terço das pessoas com doença à distância está viva cinco anos depois do diagnóstico. Esse número já inclui pacientes tratados antes das combinações mais recentes, e há pessoas com respostas duradouras, especialmente quando a doença responde bem à primeira linha.

A escolha do tratamento é individual. Ela leva em conta a extensão das metástases, os sintomas, a idade, as outras doenças da pessoa, o performance status (quanto a pessoa consegue manter as atividades do dia a dia) e, claro, o que ela deseja para esse momento da vida.

Qual é o primeiro tratamento do câncer anal metastático?

Para a maioria das pessoas, o tratamento inicial preferido é a combinação de carboplatina e paclitaxel com o imunoterápico retifanlimabe. Quando a imunoterapia não pode ser usada, a carboplatina com paclitaxel sozinha continua sendo uma ótima opção.

A combinação de carboplatina e paclitaxel ganhou o lugar de padrão em 2020, após o estudo internacional InterAACT. Comparada ao esquema antigo de cisplatina com 5-FU, ela deixou as pessoas vivas por mais tempo (mediana de 20 contra 12 meses) e causou bem menos efeitos colaterais graves (36% contra 62%). A carboplatina é dada uma vez a cada quatro semanas e o paclitaxel uma vez por semana, três semanas seguidas de uma de pausa.

Como a imunoterapia funciona no câncer anal?

A imunoterapia não ataca o tumor diretamente. Ela devolve ao sistema de defesa a capacidade de reconhecer e destruir as células do câncer, que costumam se esconder usando um “freio” chamado PD-1.

Pense no sistema imune como a equipe de segurança de um prédio. As células do câncer apresentam um crachá falso na portaria, e os seguranças deixam passar. Os remédios anti-PD-1, como o retifanlimabe, o pembrolizumabe e o nivolumabe, fazem os seguranças desconfiarem do crachá. Como esse tumor é causado pelo HPV, o tumor costuma ter sinais de vírus que o sistema imune reconhece bem, o que ajuda a explicar por que a imunoterapia funciona nele, assim como funciona no câncer de colo do útero e em tumores de cabeça e pescoço ligados ao HPV.

O que o estudo POD1UM-303 mostrou

O estudo internacional POD1UM-303, publicado na revista Lancet em 2025, comparou carboplatina e paclitaxel com ou sem retifanlimabe em 308 pessoas com câncer anal metastático ou recidivado sem possibilidade de cirurgia. Os resultados principais foram:

• O tempo até a doença voltar a crescer aumentou (mediana de 9 contra 7 meses), com redução de 37% no risco de progressão.
• Mais pessoas tiveram redução do tumor (56% contra 44%).
• A sobrevida foi maior com a imunoterapia (mediana de 29 contra 23 meses), uma diferença que ainda não alcançou significância estatística e segue em acompanhamento.
• Efeitos colaterais graves foram um pouco mais frequentes (83% contra 75%), a maioria relacionada à quimioterapia.

Nesse esquema, a quimioterapia vai até seis ciclos, e depois o retifanlimabe continua sozinho até completar cerca de um ano de imunoterapia. Pessoas vivendo com HIV bem controlado também participaram do estudo. Os dados do ensaio estão registrados no ClinicalTrials.gov.

Efeitos colaterais da imunoterapia

Ao soltar o freio do sistema imune, a imunoterapia pode provocar inflamação em órgãos sadios: pele (coceira e manchas), intestino (diarreia), tireoide, fígado e, mais raramente, pulmões. A maioria desses efeitos é leve e controlável, mas qualquer sintoma novo durante o tratamento deve ser comunicado à equipe, porque o tratamento precoce evita complicações.

Quais são as outras opções de quimioterapia no câncer anal metastático?

Para quem tem câncer anal metastático e não pode receber carboplatina e paclitaxel, ou quando eles deixam de funcionar, existem outros esquemas com boa atividade:

• FOLFCIS (5-FU, leucovorina e cisplatina a cada duas semanas): em um estudo com 53 pacientes, reduziu o tumor em 48%, com controle por cerca de 7 meses e sobrevida mediana de 22 meses.
• FOLFOX ou CAPOX (5-FU ou capecitabina com oxaliplatina): esquemas conhecidos do câncer colorretal, usados também nessa situação com base em séries menores.
• DCF modificado (docetaxel, cisplatina e 5-FU): muito ativo, padrão na França, mas com mais efeitos colaterais.

A antiga combinação de cisplatina com 5-FU em dose cheia ficou em segundo plano, por ser menos eficaz e mais tóxica. A associação do imunoterápico atezolizumabe ao DCF não trouxe benefício em estudo e não é usada.

O que fazer quando o primeiro tratamento para de funcionar?

Nessa fase da doença, a segunda linha depende do que foi usado antes. A regra geral é trocar para remédios que a pessoa ainda não recebeu.

• Se a primeira linha foi quimioterapia com imunoterapia: a escolha costuma ser quimioterapia com fluoropirimidina e platina (FOLFCIS, FOLFOX ou CAPOX).
• Se a primeira linha foi só quimioterapia: a imunoterapia isolada é a opção preferida. Pembrolizumabe, nivolumabe e retifanlimabe foram estudados nesse cenário e reduziram o tumor em 11% a 24% das pessoas, com algumas respostas completas e duradouras.
• Se a pessoa não pode ou não quer imunoterapia: troca-se para uma quimioterapia ainda não usada.
• Depois de quimioterapia e imunoterapia: outro esquema de quimioterapia, estudo clínico ou cuidados de suporte, conforme as condições e os desejos da pessoa.

A combinação de nivolumabe com ipilimumabe não superou o nivolumabe sozinho e não é recomendada.

Existe terapia-alvo para câncer anal?

Ainda não há terapia-alvo aprovada para o câncer anal. Exames genéticos do tumor mostram alterações frequentes, como no gene PIK3CA (cerca de 30% dos casos), e alterações em RAS são muito raras. Essas descobertas estão sendo estudadas em pesquisas e podem abrir caminho para estudos clínicos, como explica o artigo sobre terapia-alvo.

E o tumor no ânus, precisa de tratamento local?

Às vezes, sim. Quando o tumor original causa dor intensa, sangramento ou risco de bloquear a passagem das fezes ou de perfurar o intestino, ele pode ser tratado antes ou durante a quimioterapia com radioterapia associada à quimioterapia oral ou venosa, ou com uma colostomia de desvio, que protege a pessoa de uma obstrução. Essa decisão é tomada em conjunto com radioterapeuta e cirurgião.

Para quem tem poucas metástases, sobretudo no fígado, a retirada cirúrgica ou a ablação dessas lesões é estudada em centros especializados, mas ainda não tem papel definido. Cada caso é discutido em reunião multidisciplinar.

Câncer anal metastático em pessoas vivendo com HIV

Quem vive com HIV com a doença controlada, com CD4 acima de 200 células ou carga viral indetectável, é tratado da mesma forma que as demais pessoas, inclusive com imunoterapia, que se mostrou segura nesse grupo. Pessoas vivendo com HIV também devem manter o preventivo anal recomendado para o seu grupo, para vigiar novas lesões. O acompanhamento é feito em conjunto com o infectologista, para ajustar interações entre o tratamento do HIV e a quimioterapia.

Imunoterapia para câncer anal é coberta no Brasil?

Essa é uma pergunta prática que pesa muito na decisão. O retifanlimabe foi aprovado para câncer anal nos Estados Unidos pela FDA em 2025 e na União Europeia em março de 2026. No Brasil, o pedido de registro está a cargo de uma farmacêutica parceira na América Latina, e a indicação para câncer anal não constava como aprovada pela Anvisa até a revisão deste texto. Pembrolizumabe e nivolumabe já são comercializados no país, mas para outras indicações, e o uso nessa doença é considerado fora de bula, o que pode levar a negativas do plano de saúde.

Por isso, a escolha do esquema envolve também o acesso real. A carboplatina com paclitaxel está disponível tanto no SUS quanto nos planos de saúde, e continua sendo um tratamento eficaz por si só. O oncologista pode ajudar a avaliar a cobertura, preparar o relatório médico para o plano e, quando for o caso, indicar estudos clínicos, que podem ser consultados no ClinicalTrials.gov. Um estudo grande, o EA2176, testou carboplatina e paclitaxel com nivolumabe e teve os resultados ainda aguardados.

O que esperar do acompanhamento

Durante o tratamento, a resposta é avaliada com tomografias a cada dois a três meses, além das consultas para checar efeitos colaterais e exames de sangue. A estratégia é revista sempre que a doença cresce ou os efeitos colaterais pesam demais.

O cuidado com sintomas acompanha o tratamento do começo ao fim: controle da dor, cuidado com a pele e o intestino, alimentação, suporte emocional e, quando necessário, radioterapia para aliviar dores em ossos, como explica o artigo sobre metástase óssea. Esses cuidados não significam desistir do tratamento. Eles fazem parte dele.

O papel do oncologista clínico

O oncologista clínico é quem escolhe a sequência de tratamentos do câncer anal metastático, ajusta doses às condições de cada pessoa, cuida dos efeitos da quimioterapia e da imunoterapia, avalia a cobertura dos remédios e coordena as decisões com radioterapeuta, cirurgião e infectologista, quando necessário.

Uma segunda opinião é especialmente útil quando a imunoterapia não foi considerada na primeira linha, quando há dúvida sobre tratar ou não o tumor no ânus, ou quando há poucas metástases e se discute um tratamento local.

Perguntas frequentes sobre câncer anal metastático

Câncer anal metastático tem cura?

Na maioria dos casos, não é possível falar em cura, mas é possível controlar a doença por períodos longos. Algumas pessoas têm respostas completas e duradouras, sobretudo com a combinação de quimioterapia e imunoterapia.

Qual é a expectativa de vida no câncer anal metastático?

Nos estudos mais recentes, a sobrevida mediana com carboplatina, paclitaxel e retifanlimabe ficou perto de 29 meses, e cerca de um terço das pessoas está viva em cinco anos segundo estatísticas norte-americanas. Esses números são médias e variam muito de pessoa para pessoa.

Para onde o câncer anal costuma se espalhar?

Os locais mais comuns de metástase são o fígado, os pulmões, os gânglios fora da pelve e os ossos. Antes disso, a doença costuma atingir os gânglios da virilha e da pelve.

A imunoterapia substitui a quimioterapia?

Na primeira linha, não. A imunoterapia é somada à quimioterapia. Depois da quimioterapia, ela pode ser usada sozinha em pessoas que ainda não a receberam.

Quanto tempo dura o tratamento?

A quimioterapia da primeira linha dura cerca de seis meses, e a imunoterapia de manutenção vai até completar cerca de um ano. Depois disso, a pessoa segue em acompanhamento com exames periódicos.

Quem tem HIV pode fazer imunoterapia?

Sim, desde que o HIV esteja controlado com tratamento. Estudos mostraram que a imunoterapia é segura nesse grupo, com acompanhamento conjunto do infectologista.

O tumor no ânus precisa ser operado mesmo com metástases?

Em geral, não. A cirurgia grande no ânus não é indicada quando há metástases. Uma colostomia de desvio ou radioterapia local podem ser feitas para aliviar sintomas ou evitar obstrução.