Tratamento do câncer anal: como funciona e quando evita a bolsa

Receber o diagnóstico de um tumor no ânus costuma vir acompanhado de um medo específico: o de precisar usar uma bolsa para sempre. Para a maioria das pessoas, esse medo não se confirma. Desde que se descobriu que a combinação de quimioterapia e radioterapia elimina o tumor sem retirar o ânus, o tratamento do câncer anal mudou completamente.

Esta página explica, passo a passo, como é o tratamento do câncer anal, também chamado de câncer de ânus. Se você ainda está na fase de entender a doença, sintomas e diagnóstico, comece pelo guia sobre câncer anal. Quando a doença já atingiu órgãos distantes, o caminho é outro, descrito na página sobre câncer anal metastático.

Por que o tratamento do câncer anal não começa pela cirurgia?

No tratamento do câncer anal, a quimiorradioterapia consegue curar a maioria dos tumores preservando o ânus, enquanto a cirurgia exigiria retirar o ânus e o reto e criar uma colostomia definitiva. Até os anos 1970, a cirurgia chamada amputação abdominoperineal era o padrão, com sobrevida em cinco anos de 40% a 70%.

A virada veio de uma observação do médico norte-americano Norman Nigro: pacientes que receberam quimioterapia e radioterapia antes da cirurgia muitas vezes chegavam à operação sem tumor nenhum. Desde então, estudos com milhares de pacientes confirmaram que a combinação é o padrão no tratamento do câncer anal. Comparada à radioterapia sozinha, ela reduz a volta do tumor na região e aumenta o número de pessoas que vivem sem bolsa de colostomia, conforme mostraram estudos britânicos e europeus. As diretrizes da SBOC, da ASCO e do National Cancer Institute (NIH) seguem essa recomendação.

Como funciona a quimiorradioterapia?

No tratamento do câncer anal, a radioterapia é a principal arma contra o tumor, e a quimioterapia funciona como um amplificador que deixa as células do câncer mais sensíveis à radiação. Uma ajuda a outra: juntas, eliminam mais tumor do que cada uma faria sozinha.

Uma imagem simples ajuda. Imagine que a radiação é o sol forte sobre uma planta indesejada, e a quimioterapia tira a sombra que protegia essa planta. A quimioterapia, nesse caso, não está ali para tratar o corpo inteiro, mas para potencializar o efeito da radiação no tumor.

Na prática, a radioterapia é diária, de segunda a sexta, por cerca de cinco a seis semanas (25 a 30 sessões). A quimioterapia é dada em dois blocos: um na primeira semana e outro na quinta semana. Na maior parte das vezes, tudo é feito em regime ambulatorial, e a pessoa volta para casa no mesmo dia.

Quais quimioterapias são usadas no tratamento do câncer anal?

No tratamento do câncer anal, para a maioria das pessoas com boa disposição e sem doenças graves associadas, o esquema preferido é a combinação de fluorouracil (5-FU) ou capecitabina com mitomicina. A escolha final depende da idade, da imunidade, da função dos rins e das outras doenças da pessoa.

Esquema	Como é dado	Para quem costuma ser indicado
5-FU + mitomicina	5-FU em infusão contínua por 4 dias (com bomba portátil) nas semanas 1 e 5; mitomicina na veia no primeiro dia	Padrão para a maioria dos pacientes
Capecitabina + mitomicina	Capecitabina em comprimidos nos dias de radioterapia; mitomicina na veia	Alternativa prática ao 5-FU, sem bomba de infusão
5-FU + cisplatina	Os dois na veia, nas semanas 1 e 5	Imunidade reduzida por transplante ou situações em que a mitomicina é arriscada
5-FU ou capecitabina sozinhos	Mesma forma, sem a segunda droga	Idosos frágeis, pessoas com muitas doenças associadas ou com performance status mais baixo

O grande estudo norte-americano RTOG 98-11 mostrou que a combinação de 5-FU com mitomicina, feita junto com a radioterapia, deixa mais pessoas vivas e sem colostomia do que começar com quimioterapia antes da radioterapia. Por isso, quimioterapia “de indução” antes da radiação não é recomendada. O estudo britânico ACT II mostrou que a cisplatina funciona tão bem quanto a mitomicina, com menos queda das defesas, e que manter quimioterapia depois do fim do tratamento não traz benefício.

Em algumas pessoas, especialmente quando a primeira dose de mitomicina derruba muito as defesas, a segunda dose pode ser suprimida, sem prejuízo do resultado segundo estudos de acompanhamento.

Como é a radioterapia no tratamento do câncer anal?

A radioterapia trata o tumor, os gânglios aumentados e as regiões de gânglios onde o câncer poderia estar escondido, incluindo as virilhas, mesmo quando parecem normais. Essa inclusão das virilhas faz com que a volta da doença nesses gânglios fique abaixo de 5%.

A técnica preferida hoje é a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), que desenha a dose sob medida para o formato do tumor e poupa melhor a pele, a bexiga, o intestino e a medula óssea. Em comparação com técnicas antigas, ela reduziu de forma importante as lesões graves de pele e os efeitos no intestino. A dose varia conforme o tamanho do tumor e dos gânglios, em geral entre 45 e 59,4 Gy. Mais detalhes sobre a técnica estão na página de radioterapia.

Um ponto que o oncologista acompanha de perto: pausas no meio do tratamento reduzem a chance de controle do tumor. Por isso, o cuidado com os efeitos colaterais existe justamente para que a pessoa consiga completar as sessões no prazo.

O que é feito antes de começar o tratamento?

Antes da primeira sessão, a equipe faz uma série de checagens para tornar o tratamento do câncer anal mais seguro.

• Exames de sangue completos, com função dos rins e do fígado.
• Teste de HIV e de hepatites B e C, quando a situação não é conhecida, porque muda alguns cuidados.
• Teste de deficiência de DPD, enzima que o corpo usa para eliminar o 5-FU e a capecitabina. Quem tem pouca dessa enzima pode ter efeitos graves com a dose normal.
• Avaliação ginecológica nas mulheres, incluindo o preventivo do colo do útero, já que o HPV pode atingir as duas regiões. Quem tem risco aumentado também deve conhecer o preventivo anal, usado depois do tratamento para vigiar novas lesões.
• Conversa sobre fertilidade, porque a radiação na pelve pode afetar ovários e testículos. Quem deseja ter filhos pode congelar óvulos, embriões ou espermatozoides antes de começar.

Na consulta com o oncologista clínico também se discute a escolha do esquema, levando em conta comorbidades, idade e performance status, além dos remédios de uso contínuo que podem interagir com a quimioterapia.

Quais são os efeitos colaterais do tratamento do câncer anal?

Os efeitos mais comuns da quimiorradioterapia são irritação forte da pele da região anal e da virilha, dor ao evacuar, diarreia, cansaço e queda das células do sangue. A maioria piora no final das sessões e melhora nas semanas seguintes.

Durante e logo depois do tratamento:

• Pele irritada ou com feridas (dermatite actínica) na região anal, genital e na dobra da virilha. Banhos de assento, cremes indicados pela equipe e roupas folgadas ajudam.
• Dor anal, que costuma ser maior no fim do tratamento. Almofadas em formato de boia e analgésicos ajudam.
• Diarreia e náusea, controladas com remédios e ajustes na alimentação.
• Queda das defesas e das plaquetas, ligada sobretudo à mitomicina e que pode aparecer até quatro a oito semanas depois. Febre durante esse período é motivo para procurar o pronto atendimento.

Efeitos que podem aparecer depois:

• Alteração do ritmo do intestino, urgência ou dificuldade para segurar gases e fezes.
• Mudanças urinárias.
• Nas mulheres, ressecamento e estreitamento da vagina, que podem ser prevenidos com o uso orientado de dilatador vaginal.
• Diminuição do desejo e dificuldade de ereção nos homens.

Esses efeitos tardios têm tratamento e devem ser conversados abertamente nas consultas de acompanhamento.

Quando dá para saber se o tratamento do câncer anal funcionou?

A primeira avaliação é feita entre 8 e 12 semanas depois do fim das sessões, com exame físico, toque retal e palpação das virilhas. Mas a resposta completa pode levar até seis meses.

Esse ponto é fundamental para a tranquilidade do paciente. O tumor do ânus diminui devagar, como um bloco de gelo que continua derretendo depois que o sol já se pôs. No estudo ACT II, o tumor tinha desaparecido em 52% dos pacientes com 11 semanas, em 71% com 18 semanas e em 78% com 26 semanas. Ou seja, muitos que ainda tinham sinais de tumor na primeira consulta ficaram livres dele nos meses seguintes, sem precisar de mais nada.

Por isso, quando ainda existe uma lesão na primeira avaliação mas ela não está crescendo, a conduta recomendada é observar de perto, com reavaliações a cada um a três meses, sem biópsia precipitada. A biópsia é feita se o tumor crescer ou se continuar presente depois de seis meses.

Como é o acompanhamento depois?

Quem tem resposta completa entra em seguimento com exame físico, toque, anuscopia e palpação das virilhas a cada três a seis meses por cinco anos, e tomografia (ou tomografia associada a ressonância) uma vez por ano nos três primeiros anos. A maioria das voltas da doença acontece nesse período, como explica o artigo sobre recidiva do câncer.

E se o tumor não sumir ou voltar?

Quando o tumor persiste depois de seis meses ou volta na região, sem metástase em outros órgãos, o tratamento indicado é a cirurgia chamada amputação abdominoperineal, que retira o ânus e o reto e cria uma colostomia definitiva. Se houver gânglios na virilha, eles também são retirados.

É uma cirurgia grande, que deve ser feita por equipe experiente, e consegue controlar a doença de forma duradoura em 25% a 40% desses casos. Cirurgias menores, que tentam poupar o esfíncter, não são o padrão nessa situação e só devem ser consideradas em casos selecionados, discutidos em reunião com toda a equipe. Mais sobre a vida com a bolsa está no artigo sobre ostomia e sobre a cirurgia oncológica.

Se a doença voltar em órgãos distantes, o tratamento passa a ser sistêmico, como descrito na página sobre câncer anal metastático.

Situações especiais no tratamento do câncer anal

Pessoas vivendo com HIV

Pessoas vivendo com HIV são tratadas da mesma forma que as demais, e com o tratamento antirretroviral atual os resultados são semelhantes. Quem já teve infecções oportunistas ou outras complicações graves do HIV pode receber uma dose ajustada de mitomicina ou trocar para cisplatina. O acompanhamento é feito em conjunto com o infectologista.

Transplantados e outras pessoas com imunidade baixa

Para quem toma remédios que reduzem a imunidade por causa de transplante, a cisplatina costuma ser preferida à mitomicina, porque derruba menos as defesas.

Tumor da pele perianal

Quando o tumor está na pele ao redor do ânus, é pequeno (até 2 cm), sem gânglios, bem diferenciado e longe do canal anal, a retirada com margem de segurança pode ser suficiente, desde que não comprometa o esfíncter. Tumores maiores ou em posição duvidosa são tratados com quimiorradioterapia.

Adenocarcinoma do canal anal

O adenocarcinoma, tipo menos comum, é tratado como o câncer de reto, com combinações de quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Esse tema está no conteúdo de câncer colorretal.

Quais são as chances de controle após o tratamento do câncer anal?

Com a quimiorradioterapia, entre 72% e 89% dos pacientes estão vivos em cinco anos, e 70% a 85% vivem esse período sem colostomia. O tamanho do tumor e a presença de gânglios são os fatores que mais pesam.

Estágio (AJCC 9ª versão)	Pessoas vivas em 5 anos
IIA (tumor de 2 a 5 cm, sem gânglios)	74%
IIB (até 5 cm, com gânglios)	68%
IIIA (maior que 5 cm)	53%
IIIB (invade órgão vizinho, sem gânglios)	48%
IIIC (invade órgão vizinho, com gânglios)	34%

Esses números são médias de grandes grupos e não dizem o que vai acontecer com uma pessoa específica. Completar o tratamento sem pausas desnecessárias e sem reduções de dose sem motivo é um dos fatores que mais protegem contra a volta da doença.

O papel do oncologista clínico

No tratamento do câncer anal, o oncologista clínico escolhe o esquema de quimioterapia mais adequado a cada pessoa, ajusta doses quando há doenças associadas, previne e trata os efeitos colaterais para evitar pausas, coordena a conversa com radioterapeuta e cirurgião e conduz o acompanhamento depois do tratamento. Essa coordenação dentro de uma equipe multidisciplinar faz diferença no resultado.

Uma segunda opinião vale a pena quando a cirurgia é proposta como primeiro tratamento, quando há dúvida se o tumor é do ânus ou do reto, ou quando a biópsia é sugerida antes de seis meses sem sinais de crescimento.

Perguntas frequentes sobre o tratamento do câncer anal

Câncer anal tem cura?

Sim. A maioria dos tumores restritos à região é curada com quimiorradioterapia, com preservação do ânus. As chances são maiores quanto menor o tumor e quando não há gânglios atingidos.

Quanto tempo dura o tratamento do câncer anal?

A fase ativa dura cerca de cinco a seis semanas, com radioterapia de segunda a sexta e quimioterapia na primeira e na quinta semanas. A recuperação dos efeitos na pele e no intestino leva mais algumas semanas, e a resposta completa pode ser confirmada em até seis meses.

Vou precisar usar bolsa de colostomia?

Na maioria dos casos, não. A bolsa definitiva fica reservada para quando o tumor não desaparece ou volta. Em situações de obstrução, uma colostomia temporária pode ser feita antes do tratamento.

A radioterapia no ânus dói?

A sessão em si não dói e dura poucos minutos. O desconforto vem da irritação da pele e da mucosa, que aumenta nas últimas semanas e melhora depois do fim do tratamento, com cuidados locais e analgésicos.

O cabelo cai na quimioterapia para câncer anal?

Em geral, não. O 5-FU, a capecitabina e a mitomicina raramente causam queda importante de cabelo. Pode haver queda de pelos na região tratada pela radiação.

Posso trabalhar durante o tratamento?

Muitas pessoas conseguem trabalhar nas primeiras semanas, com adaptações. Nas últimas semanas e logo depois, a dor e o cansaço costumam exigir afastamento. Isso varia muito de pessoa para pessoa.

Depois do tratamento, consigo ter vida sexual normal?

A maioria das pessoas retoma a vida sexual, mas a radioterapia pode causar ressecamento e estreitamento vaginal nas mulheres e alterações de ereção nos homens. Existem medidas de prevenção e tratamento, como o dilatador vaginal, que devem ser discutidas com a equipe.