Câncer de nasofaringe: sintomas, diagnóstico e tratamento

O câncer de nasofaringe é um tumor que se forma na parte mais alta da garganta, logo atrás do nariz, em uma região que nenhum espelho alcança e que nenhuma mão consegue apalpar. Essa localização explica quase tudo sobre a doença: os primeiros sintomas costumam ser confundidos com sinusite, rinite ou infecção de ouvido, o diagnóstico muitas vezes só acontece quando um caroço aparece no pescoço, e o tratamento segue um caminho bem diferente do de outros tumores da região.

Apesar de estar dentro do grupo dos cânceres de cabeça e pescoço, o câncer de nasofaringe é tratado como um capítulo à parte da oncologia. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) o descrevem como uma entidade clínica, biológica e histológica distinta dos demais carcinomas da região, pela relação com o vírus Epstein-Barr, pela história natural, pela distribuição geográfica e pela sensibilidade à radiação. Na prática, isso significa protocolos próprios, exames próprios e um prognóstico que não pode ser comparado ao dos tumores de boca ou de laringe.

O que é o câncer de nasofaringe

A faringe é o tubo que começa no fundo do nariz e desce até se dividir entre a via do ar e a via dos alimentos. A nasofaringe, também chamada de rinofaringe ou cavum, é o andar de cima desse tubo: fica atrás da cavidade nasal, acima do céu da boca, e é por onde o ar passa a caminho dos pulmões. É também onde desembocam as tubas auditivas, os canais que equilibram a pressão dentro dos ouvidos. Guardar essa vizinhança ajuda a entender os sintomas.

Quase todos os tumores dessa região começam no revestimento interno da nasofaringe e são carcinomas. A Organização Mundial da Saúde separa o carcinoma de nasofaringe em três tipos, conforme o grau de diferenciação: o queratinizante (tipo 1), o não queratinizante diferenciado (tipo 2) e o indiferenciado (tipo 3), antigamente chamado de linfoepitelioma. O tipo indiferenciado é o mais associado ao vírus Epstein-Barr e o mais frequente nas regiões de alta incidência, onde a maior parte dos estudos foi conduzida.

Trata-se de uma doença rara. Segundo a American Cancer Society, na maior parte do mundo há menos de um caso para cada 100 mil pessoas por ano. A distribuição, porém, é muito desigual: em algumas áreas do sul da China a incidência chega a 25 a 30 casos por 100 mil homens, e o tumor também é mais comum em partes do sudeste asiático, do Oriente Médio e do norte da África. No Brasil, o câncer de nasofaringe responde por uma fatia pequena dos tumores de cabeça e pescoço, que somados estão entre os mais incidentes do país segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA) e a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Por que ele é diferente dos outros tumores de garganta

O termo câncer de garganta reúne quatro regiões distintas: nasofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe. Elas dividem o mesmo corredor anatômico, mas se comportam de maneiras bem diferentes, e o câncer de nasofaringe é o que mais se afasta do padrão. A tabela abaixo resume os pontos que mais mudam na prática.

	Câncer de nasofaringe	Outros tumores de garganta
Principal fator ligado à origem	Vírus Epstein-Barr	Tabaco, álcool e HPV (na orofaringe)
Tratamento inicial habitual	Radioterapia, isolada ou com quimioterapia	Cirurgia ou radioterapia, conforme o sítio e o estágio
Papel da cirurgia no tumor primário	Excepcional, reservada a recidivas	Frequente, sobretudo em tumores iniciais
Exame de imagem preferencial	Ressonância magnética da face e do pescoço	Tomografia computadorizada, na maioria dos casos
Marcador de sangue disponível	DNA do vírus Epstein-Barr no plasma	Não há marcador de rotina

Essa diferença de conduta não é uma preferência de escola: ela vem da própria anatomia. A nasofaringe está encaixada entre a base do crânio, as carótidas, os nervos cranianos e as órbitas, o que torna uma ressecção ampla arriscada e frequentemente incompleta. Como o câncer de nasofaringe costuma ser bastante sensível à radiação, a radioterapia assume o papel que a cirurgia tem em outros sítios.

Quais são os sintomas do câncer de nasofaringe

Os sintomas do câncer de nasofaringe são discretos no início e imitam problemas banais, o que ajuda a explicar o atraso no diagnóstico. O sinal mais frequente é o aumento de um gânglio do pescoço, muitas vezes indolor e percebido por acaso. Vale a regra prática: um caroço no pescoço que persiste por mais de três semanas em um adulto precisa ser investigado, mesmo sem dor e mesmo sem outros sintomas.

Além do gânglio, os sinais descritos com mais frequência pelo National Cancer Institute (NIH) são:

• Nariz entupido de forma persistente, em geral de um lado só
• Sangramento nasal discreto ou catarro com raias de sangue, sobretudo ao pigarrear pela manhã
• Sensação de ouvido tampado, zumbido ou perda de audição de um lado
• Infecções de ouvido de repetição em adultos, situação incomum fora da infância
• Dor de cabeça persistente, principalmente na região da nuca ou atrás dos olhos
• Visão dupla ou borrada, queda de pálpebra e alterações de sensibilidade na face
• Dificuldade para abrir a boca por completo
• Dificuldade para engolir ou para falar, em fases mais avançadas

Sinais no ouvido que costumam ser ignorados

A tuba auditiva desemboca bem ao lado da nasofaringe. Quando o tumor cresce nessa vizinhança, ele bloqueia a tuba e o ouvido médio acumula líquido, exatamente como acontece em um voo com a pressão desregulada. O resultado é a sensação de ouvido tampado, com abafamento da audição e zumbido, quase sempre de um lado só. Um adulto que desenvolve otite serosa unilateral sem causa aparente merece ter a nasofaringe examinada, e não apenas o tímpano: é uma das formas mais frequentes de apresentação do câncer de nasofaringe.

Quando o sintoma vem da base do crânio

A nasofaringe fica logo abaixo do assoalho do crânio, por onde passam os nervos que comandam os movimentos dos olhos e a sensibilidade da face. Um tumor que avança para cima pode comprimir esses nervos e produzir visão dupla, dormência em um lado do rosto ou dor facial. São sintomas neurológicos com origem em um tumor de garganta, combinação que costuma confundir e que aponta para doença mais extensa.

Vírus Epstein-Barr e outros fatores de risco

O vírus Epstein-Barr é o mesmo da mononucleose, a chamada doença do beijo, e é extremamente comum: a maior parte dos adultos já teve contato com ele em algum momento da vida, sem qualquer consequência. Em uma minoria de pessoas, por razões que envolvem predisposição genética e fatores ambientais, o vírus permanece dentro das células da nasofaringe e participa da transformação maligna. Ter tido mononucleose não significa risco de câncer de nasofaringe, e não existe vacina nem exame de rastreamento indicado para a população brasileira.

Os demais fatores associados, conforme o MD Anderson e a American Cancer Society, são a ancestralidade asiática, o sexo masculino, com cerca de duas a três vezes mais casos em homens, e o consumo pesado de álcool. Descreve-se ainda, em populações de alta incidência, associação com dietas ricas em peixe e outros alimentos conservados em sal desde a infância. O tabagismo tem peso menor aqui do que nos tumores de laringe e de boca, mas continua sendo um fator a ser evitado, inclusive porque piora a resposta ao tratamento.

Vale um esclarecimento que aparece muito na consulta: o HPV, tão discutido no câncer de orofaringe, não tem o mesmo papel no câncer de nasofaringe. São vírus distintos, tumores distintos e estadiamentos distintos.

Como é feito o diagnóstico do câncer de nasofaringe

Nasofibroscopia e biópsia

A investigação começa com um exame simples de consultório: a nasofibroscopia, em que um aparelho fino e flexível é introduzido pelo nariz, sob anestesia tópica, e permite ver diretamente a nasofaringe. Se houver lesão suspeita, colhe-se a biópsia, que é o único exame capaz de confirmar o diagnóstico. Em bom número de casos de câncer de nasofaringe o paciente chega apenas com o gânglio aumentado, e a punção do linfonodo dá a primeira pista, mas a busca pelo tumor primário na nasofaringe continua sendo necessária.

No material da biópsia, a pesquisa do vírus Epstein-Barr por hibridização in situ ajuda a confirmar a relação do tumor com o vírus. A diretriz da SBOC faz uma ressalva técnica relevante: a imuno-histoquímica tem baixa acurácia para detectar a infecção viral e não deve ser usada de rotina com essa finalidade.

Ressonância, tomografia e PET-CT

Aqui está uma das diferenças mais concretas entre o câncer de nasofaringe e os demais tumores da região. Enquanto na maioria dos tumores de cabeça e pescoço a tomografia computadorizada é o exame de eleição, na nasofaringe a ressonância magnética é preferida, porque mostra melhor a invasão da base do crânio, a extensão para as partes moles e o acometimento dos nervos. A tomografia continua útil para avaliar osso e linfonodos.

O PET-CT tem indicação mais generosa nesse tumor do que nos demais. A SBOC recomenda considerá-lo nos estágios III e IV, com ênfase justamente no carcinoma de nasofaringe, pelo risco de metástases em sítios menos habituais, como fígado, ossos e sistema nervoso central. Descobrir uma metástase antes de iniciar um tratamento longo muda completamente o plano.

O exame de DNA do vírus no sangue

A quantificação do DNA do vírus Epstein-Barr no plasma é uma ferramenta particular do câncer de nasofaringe e não tem equivalente nos outros tumores da região. Um valor elevado antes do tratamento se associa a doença mais volumosa e a maior risco de recidiva, e a queda ao longo do tratamento acompanha a resposta. É importante entender os limites: não se trata de um teste de rastreamento populacional no Brasil, e o resultado isolado não fecha nem exclui diagnóstico, ao contrário do que às vezes se lê sobre marcadores tumorais. Ele complementa, não substitui, a biópsia e os exames de imagem.

Estágios do câncer de nasofaringe

O estadiamento combina três informações: a extensão do tumor primário (T), o acometimento dos linfonodos do pescoço (N) e a presença de metástases a distância (M). O sistema usado no câncer de nasofaringe é próprio, diferente do aplicado aos outros sítios da garganta, e pode ser resumido assim para o paciente:

• Estágio I: tumor restrito à nasofaringe, sem gânglios comprometidos.
• Estágio II: tumor com extensão para os tecidos vizinhos ou com gânglios de até 6 cm em um lado do pescoço.
• Estágio III: gânglios acometidos nos dois lados do pescoço ou invasão dos ossos da base do crânio e dos seios paranasais.
• Estágio IV: extensão para dentro do crânio, para os nervos cranianos, para a órbita, gânglios maiores que 6 cm ou metástases em órgãos distantes, como pulmão, fígado e ossos.

Duas observações ajudam a interpretar esses números. A primeira é que gânglios comprometidos no pescoço são a regra, e não a exceção, nesse tumor: a presença deles não significa que o caso deixou de ser curável. A segunda é que o estágio orienta a estratégia, mas não determina sozinho a conduta. Idade, comorbidades, função dos rins e da audição e o estado geral do paciente, medido pelo performance status, pesam tanto quanto o TNM na escolha do tratamento.

Como é o tratamento do câncer de nasofaringe

O tratamento do câncer de nasofaringe é planejado por uma equipe multidisciplinar que reúne oncologista clínico, radioterapeuta, cirurgião de cabeça e pescoço, dentista, fonoaudiólogo, nutricionista e enfermagem. A combinação exata depende do estágio, mas o eixo é sempre a radioterapia.

Radioterapia com técnica de intensidade modulada

A radioterapia de intensidade modulada, conhecida pela sigla IMRT, é a técnica indicada no câncer de nasofaringe. Ela permite concentrar a dose no tumor e poupar estruturas vizinhas que estão a poucos milímetros: glândulas salivares, nervos ópticos, ouvido interno, tronco cerebral e medula. A dose habitual é de pelo menos 70 Gy sobre o tumor visível e de 50 a 60 Gy nas áreas com risco de doença microscópica, distribuídas em sessões diárias ao longo de cerca de sete semanas. O ganho da IMRT em preservar a produção de saliva é bem documentado e tem impacto direto na qualidade de vida a médio prazo.

No câncer de nasofaringe em estágio I, a radioterapia isolada costuma bastar, com taxas de sobrevida em torno de 90% em cinco anos. No estágio II, a diretriz brasileira recomenda associar cisplatina semanal à radioterapia, embora a radioterapia isolada com IMRT possa ser considerada em casos selecionados.

Quimioterapia associada à radioterapia

Nos estágios III e IV sem metástase, a quimioterapia entra junto com a radioterapia para potencializar seu efeito. A cisplatina é a droga padrão, aplicada em doses altas a cada três semanas ou em doses menores toda semana. Nem todo paciente pode recebê-la: função renal reduzida, perda auditiva prévia relevante, neuropatia, anemia importante e estado geral comprometido são situações em que a cisplatina precisa ser substituída ou evitada. Essa avaliação é individual e feita antes do início do tratamento.

Quimioterapia de indução

Em pacientes com doença de grande volume, tumores T4 ou muitos gânglios acometidos, a estratégia preferencial passou a ser começar pela quimioterapia, chamada de indução, e só depois iniciar a radioterapia com quimioterapia concomitante. Estudos randomizados mostraram ganho de sobrevida livre de doença e de sobrevida global com essa sequência, e os esquemas mais usados combinam cisplatina com gencitabina ou com docetaxel e fluorouracila. A lógica é dupla: reduzir o volume tumoral antes da radiação e tratar precocemente eventuais focos microscópicos a distância.

Há ainda a possibilidade de manutenção com capecitabina em dose baixa e contínua por cerca de um ano após o tratamento local, estratégia que mostrou ganho em sobrevida livre de recidiva e em sobrevida global nos casos de maior risco. A ressalva honesta é que essa indicação específica ainda não está aprovada em bula no Brasil, o que costuma gerar discussão com a operadora de saúde.

Por que a cirurgia quase nunca é o primeiro tratamento

Como aponta o MD Anderson, a cirurgia raramente é usada para remover o tumor primário da nasofaringe, pela proximidade com estruturas nobres. Quando há gânglios do pescoço que não respondem completamente, o esvaziamento cervical pode ser indicado depois da radioterapia. Em recidivas locais selecionadas, existem opções de resgate como a nasofaringectomia, a radiocirurgia estereotáxica e a reirradiação, sempre com discussão criteriosa entre as equipes. Quem quiser entender o cenário cirúrgico da região de forma mais ampla pode ler o texto sobre cirurgia para câncer de cabeça e pescoço.

Doença metastática e imunoterapia

Quando o câncer de nasofaringe já se apresenta com metástases ou volta a distância depois do tratamento, o objetivo passa a ser controlar a doença pelo maior tempo possível, com boa qualidade de vida. O esquema padrão de primeira linha combina cisplatina e gencitabina, escolha sustentada por estudo randomizado que mostrou vantagem sobre a combinação com fluorouracila tanto em tempo até a progressão quanto em sobrevida global. É um tumor quimiossensível, com taxas de resposta descritas entre 40% e 65%.

Sobre imunoterapia, é preciso ser preciso para não criar expectativa equivocada. Três estudos de fase III conduzidos na Ásia mostraram benefício ao acrescentar anticorpos anti-PD-1 à quimioterapia nesse cenário, mas essas drogas específicas não estão disponíveis no Brasil até o momento, conforme registra a própria diretriz da SBOC. Existem situações pontuais de uso de imunoterapia por aprovação agnóstica, quando o tumor apresenta alta carga mutacional, e há pesquisa ativa na área. Fora desses contextos, a imunoterapia não é o tratamento padrão do câncer de nasofaringe metastático no país, e vale desconfiar de qualquer promessa em sentido contrário. O comportamento da doença avançada segue princípios gerais discutidos no texto sobre câncer metastático.

Efeitos colaterais e cuidados durante o tratamento

A radioterapia dirigida à nasofaringe atinge uma área com muitas estruturas delicadas, e os efeitos colaterais aparecem sobretudo a partir da terceira semana. Os mais comuns são a mucosite, que é a inflamação dolorosa do revestimento da boca e da garganta, a boca seca por redução da saliva, a alteração do paladar, a dor para engolir e a perda de peso. Náuseas, queda de células do sangue e alterações renais e auditivas se somam quando há cisplatina.

Alguns cuidados mudam de fato o desfecho e devem começar antes da primeira sessão:

• Avaliação odontológica prévia, com tratamento de focos infecciosos, porque extrações depois da radioterapia trazem risco de osteorradionecrose
• Acompanhamento nutricional desde o início, com uso de suplementos e, quando necessário, sonda para garantir aporte durante as semanas mais difíceis
• Fonoaudiologia para exercícios de deglutição, que reduzem a perda de função a longo prazo
• Controle rigoroso da dor, com ajuste frequente da medicação
• Interrupção do tabagismo e do álcool durante todo o tratamento

Interromper a radioterapia por causa de efeitos colaterais mal controlados prejudica o resultado. Por isso, os tratamentos de suporte não são um detalhe acessório: eles são parte do tratamento oncológico. Em esquemas com quimioterapia prolongada, um cateter de longa permanência, como o port-a-cath, pode poupar as veias e facilitar as aplicações.

Câncer de nasofaringe tem cura

Sim, o câncer de nasofaringe pode ser curado, e a chance depende principalmente da extensão da doença no diagnóstico. Segundo dados americanos do programa SEER compilados pela American Cancer Society, com pacientes diagnosticados entre 2015 e 2021, a sobrevida relativa em cinco anos é de 86% quando o tumor está restrito à nasofaringe, 79% quando há acometimento de estruturas vizinhas ou linfonodos e 40% quando existem metástases a distância.

Esses números merecem três ressalvas. Eles refletem médias de grupos, não o destino de uma pessoa. Eles se referem ao estágio no momento do diagnóstico, e não à situação depois de um tratamento bem-sucedido. E eles vêm de pacientes tratados há pelo menos cinco anos, com técnicas anteriores às atuais. Fatores individuais como idade, condições clínicas associadas, resposta ao tratamento e nível de DNA viral antes de começar também influenciam o resultado.

Acompanhamento depois do tratamento

O seguimento do câncer de nasofaringe é intenso nos primeiros anos, período em que a maior parte das recidivas acontece. A rotina recomendada inclui consulta clínica com nasofibroscopia e exame do pescoço a cada um a três meses no primeiro ano, a cada dois a seis meses no segundo, a cada quatro a oito meses do terceiro ao quinto ano e anualmente depois disso, com exames de imagem periódicos da região.

Um item do seguimento passa despercebido com frequência: a dosagem anual do TSH. A radioterapia na região do pescoço pode causar hipotireoidismo anos depois do tratamento, com sintomas vagos de cansaço e ganho de peso que muitas vezes são atribuídos a outras causas. É uma alteração simples de identificar em um exame de sangue e simples de tratar, desde que alguém lembre de pedir. O mesmo raciocínio vale para o acompanhamento da tireoide em qualquer paciente irradiado na região cervical.

Audição, produção de saliva, deglutição e saúde bucal também entram na lista de itens a acompanhar, com apoio de fonoaudiologia, odontologia e otorrinolaringologia sempre que necessário.

O papel do oncologista clínico e quando buscar segunda opinião

Como o câncer de nasofaringe é tratado majoritariamente com radioterapia, o oncologista clínico às vezes é visto como coadjuvante, o que não corresponde à prática. Cabe a ele definir se há indicação de quimioterapia de indução e qual esquema usar, decidir se o paciente tem condições clínicas para receber cisplatina e em qual dose, conduzir os efeitos colaterais durante as semanas de radiação, sustentar tecnicamente os pedidos de autorização junto à operadora, interpretar os exames de controle e coordenar o seguimento a longo prazo.

Buscar uma segunda opinião é razoável em algumas situações específicas: quando o diagnóstico foi feito fora de um centro com experiência em tumores de cabeça e pescoço, quando existe dúvida entre começar por quimioterapia ou ir direto para a radioterapia, quando surge a proposta de uma cirurgia extensa do tumor primário e quando a doença retorna após o tratamento inicial. Para pacientes de outras cidades, boa parte dessa discussão inicial pode ser feita por telemedicina, com revisão de laudos e exames antes de qualquer deslocamento.

Perguntas frequentes sobre câncer de nasofaringe

Câncer de nasofaringe é grave?

É um tumor que exige tratamento rápido e bem planejado, mas responde bem à radioterapia e à quimioterapia. Quando a doença está limitada à nasofaringe e aos linfonodos do pescoço, as taxas de controle são altas. A gravidade aumenta quando há invasão da base do crânio ou metástases a distância, situação em que o objetivo passa a ser o controle prolongado da doença.

Quais são os primeiros sintomas do câncer de nasofaringe?

Os mais comuns são um caroço indolor no pescoço, nariz entupido de um lado só, sangramento nasal discreto, sensação de ouvido tampado com zumbido e perda de audição unilateral. Sintomas nasais ou auditivos que persistem por mais de três semanas em um adulto merecem avaliação, principalmente quando afetam apenas um lado.

Câncer de nasofaringe é hereditário?

Não no sentido de uma mutação transmitida de pais para filhos, como ocorre em algumas síndromes hereditárias. Existe, porém, uma predisposição familiar descrita em regiões de alta incidência, que combina fatores genéticos e ambientais. Ter um parente com a doença não indica teste genético de rotina, mas justifica investigar sintomas persistentes sem demora.

Quem teve mononucleose tem risco de desenvolver a doença?

Não. O vírus Epstein-Barr infecta a maior parte da população mundial e a mononucleose é comum, enquanto o câncer de nasofaringe é raro. A infecção isolada não é suficiente para causar o tumor, que depende da combinação com outros fatores. Não há indicação de exames periódicos por antecedente de mononucleose.

Precisa operar o câncer de nasofaringe?

Na maioria dos casos, não. Pela localização, cercada pela base do crânio, pelas carótidas e pelos nervos cranianos, a cirurgia do tumor primário é excepcional. Ela pode ser indicada para retirar gânglios do pescoço que não responderam ao tratamento ou em recidivas selecionadas, sempre discutida entre as equipes de oncologia, radioterapia e cirurgia de cabeça e pescoço.

Quanto tempo dura o tratamento?

A radioterapia do câncer de nasofaringe costuma levar cerca de sete semanas, com sessões diárias de segunda a sexta. Quando há quimioterapia de indução antes, somam-se em geral dois a três meses. O acompanhamento depois disso é regular e se estende por anos, com consultas mais frequentes nos dois primeiros.

O que é o exame de DNA do vírus Epstein-Barr no sangue?

É a dosagem do material genético do vírus circulante no plasma, usada como apoio na avaliação da extensão da doença e da resposta ao tratamento no câncer de nasofaringe. Valores altos antes de começar se associam a maior risco, e a queda ao longo do tratamento é um sinal favorável. Não substitui a biópsia nem os exames de imagem e não é usado para rastreamento populacional no Brasil.