Lesão subepitelial no estômago: o que é e quando pode ser GIST

Muitas pessoas descobrem uma lesão subepitelial no estômago por acaso, em uma endoscopia feita por azia, dor de estômago ou exame de rotina. O laudo traz termos como “abaulamento”, “lesão elevada recoberta por mucosa íntegra” ou “lesão submucosa”, e a primeira pergunta que surge é se aquilo é câncer.

A resposta, na grande maioria das vezes, é não. Segundo a revisão de especialistas da American Gastroenterological Association (AGA), a lesão subepitelial aparece em cerca de uma a cada 300 endoscopias, dois terços delas no estômago, e a maior parte é pequena e sem potencial de virar câncer. Uma parcela, porém, corresponde a tumores que precisam de atenção, e o principal deles é o GIST, o tumor estromal gastrointestinal.

A seguir estão explicados o que é essa lesão, o que ela pode ser, quais exames definem o diagnóstico e quando é preciso procurar um oncologista.

O que é uma lesão subepitelial

A lesão subepitelial é um nódulo que nasce embaixo do epitélio, a camada mais superficial que reveste o estômago por dentro. Como cresce por baixo, ela empurra o revestimento para cima, e o médico vê na endoscopia uma elevação lisa, com a superfície de aspecto normal.

Uma boa comparação é um objeto escondido embaixo de um tapete: dá para ver o volume e o tamanho do relevo, mas não dá para saber o que está embaixo só olhando por cima. É exatamente essa a limitação da endoscopia comum diante de uma lesão subepitelial.

As cinco camadas da parede do estômago

A parede do estômago funciona como uma lasanha de cinco camadas, com cerca de 3 a 4 milímetros de espessura no total. Cada tipo de lesão costuma nascer em uma camada específica, e saber em qual delas o nódulo está é uma das pistas mais importantes para o diagnóstico:

• 1ª camada (mucosa superficial): o revestimento interno, que a endoscopia enxerga.
• 2ª camada (mucosa profunda): onde costumam nascer os tumores neuroendócrinos.
• 3ª camada (submucosa): camada de sustentação, casa típica dos lipomas e dos cistos.
• 4ª camada (muscular própria): o músculo do estômago, origem mais comum do GIST e do leiomioma.
• 5ª camada (serosa): o envoltório de fora do órgão.

Lesão subepitelial não é pólipo nem o câncer de estômago comum

Vale diferenciar esse achado dos pólipos no estômago. O pólipo nasce na própria mucosa e pode ser biopsiado ou retirado com facilidade durante a endoscopia. A lesão subepitelial está abaixo dela. Também é diferente do câncer de estômago mais comum: segundo o INCA, cerca de 95% dos casos são adenocarcinomas, tumores que nascem justamente na mucosa, a camada que a biópsia comum alcança.

O que significam os termos do laudo

Os laudos de endoscopia usam palavras que confundem quem não é da área. As mais comuns diante de uma lesão subepitelial são:

• Abaulamento: elevação da parede, como se algo empurrasse o revestimento de dentro para fora.
• Lesão elevada recoberta por mucosa íntegra: o relevo está coberto por revestimento normal, sem ferida.
• Lesão submucosa: termo antigo, ainda muito usado, para a mesma situação.
• Compressão extrínseca: o relevo é causado por algo de fora do estômago, como um órgão vizinho.
• Sinal do travesseiro: quando a lesão afunda ao ser pressionada pela pinça, como uma almofada, sugerindo lipoma.

Nenhum desses termos define, sozinho, se a lesão é benigna ou não. Eles descrevem o que foi visto e, em geral, vêm acompanhados da sugestão de complementar a investigação.

O que pode ser uma lesão subepitelial

Uma lesão subepitelial no estômago pode corresponder a situações muito diferentes, a maioria sem gravidade. Em um estudo brasileiro do Hospital das Clínicas da USP, publicado nos Arquivos de Gastroenterologia com 342 pacientes avaliados por ecoendoscopia, o estômago foi o órgão mais acometido e a camada muscular foi a origem mais frequente. Sinais que podem sugerir comportamento mais agressivo apareceram em cerca de 16% das lesões. A tabela resume os tipos principais.

Compressão extrínseca: quando o relevo vem de fora

Nem todo abaulamento está na parede do estômago. Baço, fígado, vesícula, pâncreas ou vasos sanguíneos encostados no estômago podem criar um relevo que parece uma lesão, como alguém apoiado do outro lado de uma parede fina. Na maioria das vezes é anatomia normal, e não doença. Em alguns casos, a ecoendoscopia revela algo que precisa de atenção, como um cisto, um aneurisma ou um linfonodo aumentado.

Lipoma e pâncreas ectópico

O lipoma é um acúmulo de gordura, benigno, amarelado e macio ao toque da pinça. O pâncreas ectópico é um pequeno fragmento de tecido do pâncreas que ficou na parede do estômago durante a formação do bebê; é benigno e costuma ter uma pequena depressão no centro. Segundo a AGA, quando a aparência é típica de lipoma ou de pâncreas ectópico e a biópsia da mucosa é normal, não há necessidade de investigação adicional nem de acompanhamento.

Leiomioma e schwannoma

O leiomioma é um tumor benigno do músculo, mais comum no esôfago do que no estômago. O schwannoma é um tumor benigno das células que envolvem os nervos. Ambos se parecem muito com o GIST nas imagens, e por isso a análise do tecido costuma ser necessária para separá-los.

GIST

O GIST nasce na camada muscular e tem potencial maligno, com comportamento que varia muito conforme o tamanho, a velocidade de multiplicação das células e o local. Entre 40% e 60% deles surgem no estômago, onde costumam ser menos agressivos do que no intestino delgado. Como diagnosticar, classificar o risco e tratar está explicado no artigo sobre GIST, o tumor estromal gastrointestinal.

Tumor neuroendócrino

É um tumor das células produtoras de hormônios. No estômago, costuma ser pequeno, de crescimento lento e, muitas vezes, múltiplo. Nasce na segunda camada e pode invadir a terceira. Lesões pequenas costumam ser retiradas por endoscopia, com taxas de sucesso acima de 90%. Por ter classificação e seguimento próprios, vale a avaliação com oncologista experiente em tumor neuroendócrino.

Cistos e varizes

Cistos são bolsas de líquido, em geral benignas, que aparecem pretas na ecoendoscopia; costuma-se evitar a punção, que não ajuda no diagnóstico e aumenta o risco de infecção. Varizes são veias dilatadas, comuns em quem tem doença do fígado, que podem imitar uma lesão subepitelial. O Doppler mostra o sangue correndo dentro delas, e a regra é nunca biopsiar, pelo risco de sangramento.

Ecoendoscopia: o exame que esclarece a lesão subepitelial

A ecoendoscopia é uma endoscopia com um pequeno aparelho de ultrassom na ponta. Se a endoscopia comum vê o tapete por cima, a ecoendoscopia enxerga através dele e mostra o que está embaixo, camada por camada. Funciona como um ultrassom feito de dentro do estômago, colado na lesão, e por isso a imagem é muito mais detalhada do que a de um ultrassom de abdome.

A revisão da AGA e a diretriz do American College of Gastroenterology apontam a ecoendoscopia como o exame preferido para avaliar uma lesão subepitelial de natureza indefinida. A endoscopia comum, sozinha, não consegue separar com segurança uma lesão da parede de um órgão vizinho encostado nela. A ecoendoscopia informa:

• Em qual camada da parede a lesão nasce.
• Se ela é sólida, líquida ou de gordura: no ultrassom, líquido aparece preto, gordura aparece branca e brilhante, e lesões sólidas como o GIST aparecem em cinza escuro.
• O tamanho exato e o aspecto interno.
• Se há sinais de alerta, como bordas irregulares, áreas de líquido dentro do nódulo ou aspecto desigual.
• Se o relevo é, na verdade, um órgão vizinho comprimindo o estômago, e se há gânglios aumentados ao redor.

A camada de origem é o dado mais útil. Lipoma e cisto costumam estar na submucosa. Já a lesão subepitelial que nasce na camada muscular é a que levanta a dúvida entre leiomioma e GIST, e é nela que a coleta de material se torna importante. Para nódulos muito pequenos, menores que 1 centímetro, pode ser usada uma minissonda, um cabo fino de ultrassom passado pelo canal do próprio endoscópio.

A ecoendoscopia é realizada sob sedação e em jejum, como uma endoscopia comum. Tomografia e ressonância complementam a avaliação em lesões maiores, mostrando a relação com os órgãos vizinhos, mas podem não enxergar nódulos pequenos.

Biópsia da lesão subepitelial: por que a comum costuma falhar

Na endoscopia comum, a pinça retira um fragmento pequeno e superficial. Como a lesão subepitelial está embaixo do revestimento, essa biópsia costuma trazer apenas mucosa normal, o que é como beliscar o tapete tentando descobrir o que há embaixo dele. Um resultado “normal” nessa situação não exclui a lesão. Repetir a biópsia várias vezes no mesmo ponto também acrescenta pouco, e a diretriz do American College of Gastroenterology não recomenda essa estratégia antes da ecoendoscopia.

Para chegar ao nódulo, existem técnicas próprias:

• Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): guiada pela ecoendoscopia, retira células do interior da lesão, como um canudinho. Em um estudo publicado na Digestive Diseases and Sciences, ela identificou o GIST em 82% dos casos, sem resultados falsamente positivos.
• Biópsia por agulha fina (BAF): usa agulhas que cortam um pequeno cilindro de tecido, como um cortador de massa, preservando a arquitetura das células. Em 147 pacientes com suspeita de GIST, fechou o diagnóstico em 89% dos casos, contra 37% da punção aspirativa.
• Destelhamento: o endoscopista abre a mucosa sobre o nódulo e colhe o material diretamente, como levantar o tapete para ver o que há embaixo. O rendimento chega a 86% a 94% nos estudos, e a técnica é útil quando a agulha não resolveu.

A diretriz da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) recomenda biópsia por agulha nas lesões suspeitas maiores que 2 centímetros e lembra que o procedimento deve ser feito em centros com experiência.

Nem sempre a biópsia é necessária antes da cirurgia. Quando a suspeita de GIST é alta e o tumor pode ser retirado com facilidade, a própria cirurgia faz o diagnóstico. A biópsia prévia ganha importância quando o tumor é grande, está em local delicado ou quando se planeja usar remédio antes de operar.

Como o laboratório confirma se a lesão subepitelial é um GIST

Ao microscópio, GIST, leiomioma e schwannoma podem ser muito parecidos. Por isso, o patologista usa a imuno-histoquímica, um teste que marca proteínas típicas de cada tumor, como se cada um tivesse um crachá diferente:

• CD117 (proteína KIT) e DOG1: são os crachás do GIST, presentes em mais de 90% dos casos, segundo a SBOC.
• Desmina e actina: marcam o músculo e apontam para leiomioma.
• S100: marca as células dos nervos e aponta para schwannoma.

Quando o resultado é duvidoso, o teste genético do tumor ajuda a confirmar o diagnóstico de GIST, procurando alterações nos genes KIT e PDGFRA. Esse mesmo exame orienta o tratamento, como explicado no artigo sobre GIST.

Sinais de alerta na lesão subepitelial

Algumas características aumentam a preocupação e costumam levar à coleta de material ou à retirada do nódulo:

• Tamanho maior que 2 centímetros.
• Bordas irregulares.
• Aspecto desigual por dentro, com pontos brilhantes ou pequenas áreas de líquido.
• Crescimento nos exames de controle. No estudo brasileiro, 3 de 25 lesões acompanhadas aumentaram de tamanho.
• Úlcera na superfície, sangramento, anemia ou fezes escuras.

A presença de um desses sinais não confirma câncer, mas indica que a lesão precisa de definição mais rápida. Quando há sintomas digestivos que não passam, vale ler também sobre dor de estômago persistente.

Lesão subepitelial: acompanhar ou retirar?

A conduta depende do que a lesão é, do tamanho e da presença de sinais de alerta. De forma geral, a revisão da AGA orienta:

• Lipoma, pâncreas ectópico e compressão extrínseca: nenhum tratamento ou acompanhamento.
• Lesão da camada muscular menor que 2 centímetros, sem sinais de alerta: considerar acompanhamento com ecoendoscopia.
• GIST no estômago maior que 2 centímetros: considerar retirada.
• Lesão com úlcera, sangramento ou que causa sintomas: considerar retirada, independentemente do tamanho.

A American Cancer Society também aponta o acompanhamento com endoscopia como opção para tumores muito pequenos, menores que 2 centímetros e sem sintomas, e o National Cancer Institute (NIH) lembra que GISTs muito pequenos são comuns e que muitos nunca chegam a crescer.

No caso específico do GIST, os detalhes de quando apenas observar um nódulo pequeno, quais sinais pedem cirurgia e como é o tratamento depois do diagnóstico estão no artigo sobre tratamento do GIST localizado. Quando o tumor já se espalhou para outros órgãos, o caminho é outro, explicado no artigo sobre GIST metastático.

Como a lesão é retirada

Lesões pequenas e acima da camada muscular podem ser retiradas por endoscopia com uma alça, de forma parecida com a retirada de um pólipo. Para nódulos mais profundos existem técnicas avançadas, como a dissecção endoscópica da submucosa, a ressecção de espessura total, que retira a lesão com toda a parede e fecha o orifício com clipes ou sutura, e a tunelização, em que o endoscopista cria um túnel por baixo da mucosa até o nódulo. Em uma série de 144 pacientes com lesões da camada muscular do estômago, a dissecção retirou completamente 92% delas.

A AGA ressalta que a retirada endoscópica deve ficar com endoscopistas treinados em ressecções avançadas, porque romper a cápsula de um GIST aumenta o risco de a doença voltar. Nódulos maiores ou em locais de difícil acesso são retirados por cirurgia, em geral por vídeo.

A decisão também leva em conta a idade, as outras doenças da pessoa e o performance status, que é a capacidade de realizar as atividades do dia a dia. Um nódulo pequeno e estável em uma pessoa idosa com outras doenças pode ser apenas observado, enquanto a mesma lesão em um adulto jovem pode justificar uma conduta mais ativa.

Quando procurar um oncologista

A maioria das lesões subepiteliais é acompanhada pelo gastroenterologista e pelo endoscopista, área representada no Brasil pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). O oncologista clínico entra em cena quando:

• A biópsia confirma ou sugere GIST, tumor neuroendócrino ou outro tumor com potencial maligno.
• A lesão é maior que 2 centímetros ou cresceu no acompanhamento.
• A ecoendoscopia mostra sinais de alerta.
• Há sangramento, anemia sem explicação ou um caroço que pode ser sentido na barriga.
• A cirurgia já foi feita e o laudo precisa ser interpretado para decidir sobre tratamento complementar.

Nessas situações, a discussão em equipe multidisciplinar, reunindo endoscopista, cirurgião, patologista e oncologista, define o melhor caminho. Para quem mora fora de São Paulo, a consulta por telemedicina com o Dr. Hugo Tanaka permite avaliar laudos e exames sem precisar viajar. Os materiais para pacientes da ASCO ajudam a preparar as perguntas para a consulta.

Perguntas frequentes sobre lesão subepitelial

Lesão subepitelial é câncer?

Na maioria das vezes, não. A maior parte das lesões subepiteliais do estômago é benigna, como lipomas, pâncreas ectópico, cistos e leiomiomas, ou nem é uma lesão, mas a compressão de um órgão vizinho. A exceção mais importante é o GIST, que tem potencial maligno e precisa ser identificado pela ecoendoscopia e, quando indicado, pela biópsia.

O que significa abaulamento na endoscopia?

Significa que a parede do estômago está elevada em algum ponto, como se algo a empurrasse por baixo ou por fora. Pode ser uma lesão na própria parede ou a compressão de um órgão vizinho. A ecoendoscopia é o exame que diferencia essas situações.

Qual exame mostra o que é a lesão subepitelial?

A ecoendoscopia, que combina a endoscopia com um ultrassom na ponta do aparelho. Ela mostra em qual camada a lesão nasce, de que é feita e permite colher material com agulha. Tomografia e ressonância complementam a avaliação em lesões maiores.

A ecoendoscopia dói? Precisa de anestesia?

O exame é feito com sedação e não costuma causar dor. O preparo é parecido com o da endoscopia comum, com jejum. Pode haver leve desconforto na garganta depois, que passa em pouco tempo.

Lesão subepitelial precisa de cirurgia?

Nem sempre. Lipomas, pâncreas ectópico e compressões externas não precisam de tratamento. Lesões pequenas da camada muscular podem ser acompanhadas. A retirada é indicada quando há GIST maior que 2 centímetros, crescimento, úlcera, sangramento ou sintomas.

Lesão subepitelial pode virar câncer?

Lesões benignas como lipoma e pâncreas ectópico não viram câncer. O GIST, por outro lado, já nasce com potencial maligno, que aumenta conforme cresce. Por isso, nódulos da camada muscular que não foram retirados são acompanhados com exames periódicos.

Lesão subepitelial de 1 centímetro é perigosa?

Em geral, não. No estômago, nódulos menores que 1 centímetro sem sinais de alerta raramente têm importância clínica, e muitos nem precisam de acompanhamento. A conduta, porém, depende do tipo de lesão e da avaliação do especialista.

Qual médico trata lesão subepitelial no estômago?

O gastroenterologista e o endoscopista conduzem a investigação. Quando há GIST, tumor neuroendócrino ou outra lesão com potencial maligno, entram o oncologista clínico e o cirurgião do aparelho digestivo, idealmente em discussão conjunta.